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中医思维原创 名医孟景春验案精析:从脾胃论治疑

时间:2017-11-08 14:26来源:千寻生活 作者:admin


孟景春,南京中医药大学教授,著名中医学家、中医内科学专家,江苏省名中医,1992年起获国务院政府特殊津贴,曾任江苏新医学院中医系副主任,南京中医学院中医系主任、基础部主任,兼任卫生部高等医学院校中医专业教材编审委员会委员,江苏省暨南京市中医学会副会长等。
国医大师朱良春先生曾评价道:"孟老谦谦君子,温诚谆笃,博极医源,精勤不倦,对中医经典之研索,有精深造诣,执掌《内经》及基础理论教学工作,近半个世纪,培育人才,桃李芬芳,蜚声讲坛,饮誉海内。"孟老于2017年10月28日仙逝,享年96岁,谨此致以沉痛的哀悼。
18岁时师从名家丁甘仁弟子汤礼门先生学习中医,四年后即独立行医。耄耋之年仍坚持临诊--脾胃科著名医家孟景春继承发展了李东垣《脾胃论》的观点,从脾胃出发论治他科病症,此案可见一斑:
患者女,37 岁,3年前确诊为慢性肾功能不全、肾萎缩。 刻下:双下肢中度水肿,皮色未变,按之凹陷不起,尿量尚可,神疲乏力,面色晦暗,不欲饮食,胃脘胀满,夜寐欠安。生化指标:肌酐 500μmol/L,血尿素氮 15mmol/L,尿酸 567μmol/L,尿蛋白 2+,尿血-。 予健肾片、雷公藤等治疗,自诉西药不耐受--恶心呕吐,无力,头晕等。遂停药求诊于中医。问之其口黏,心烦呕恶,舌暗红、苔黄腻,脉滑无力。
我们不妨先看看之前治疗的主药,健肾片:
黄芪、茯苓、淫羊藿、僵蚕、全蝎、泽泻、石韦、青风藤+雷公藤
这组药物的活血利水,看似针对了患者以肾为中心的症候群,方中重用虫药活血行气利水,泽泻、石韦等亦功在利水。然而《纲目》上的一段话恰恰点明了这里的用药偏颇--泽泻,气平,味甘而淡,淡能渗泄,气味俱薄,所以利水而泄下。脾胃有湿热,则头重而目昏耳鸣,泽泻渗去其湿,则热亦随去……若久服则降令太过,清气不升,真阴潜耗,安得不目昏耶?--患者刻下神疲乏力,面色晦暗,不欲饮食,虽有原本脾肾不足之病根,但过用攻伐,则加重了这一组症状。
此时我们来看孟老的处方:
黄连 3g,半夏 10g,陈皮 6g,茯苓 15g,
砂仁 5g,苏梗 10g,川朴 10g,生薏仁 20g,
干姜 5g,泽泻 15g,车前子 10g,炙甘草 3g
显然,这副药中补药明显较多,正是针对了患者服用攻伐药物过久之虚,而干姜-黄连之药对,温清并用。来源于《伤寒论》的干姜黄芩黄连人参汤和半夏泻心汤。《本草正义》说:"黄连大苦大寒,苦燥湿,寒胜热,能泻一切有余湿火……" 《本草求真》则载"干姜其味本辛,炮制则苦,大热无毒,守而不走。"二药合用,辛开苦降、寒热并调,干姜辛开,黄连苦降,二者并用有调理脾胃、消除痞满、促进食欲之功效,"虚不受补",虽然患者有明显的湿邪之症像,补益脾胃才是其首要的治法。
7 月 16 日二诊:胃脘胀满好转,口已不黏,无恶心呕吐,舌暗红(血瘀)、苔薄腻,脉细无力(气虚)。 下肢水肿仍甚,尿液混浊(湿盛),尿量尚可。
此时孟老的处方是:
川连 3g,法半夏 6g,陈皮 6g,茯苓 12g
苏梗 10g,川朴 10g,生薏仁 20g,六月雪 20g
积雪草20g,土茯苓 20g,车前子 15g,玉米须 15g
杜仲 20g,怀牛膝 20g,王不留行 10g,川芎 10g
上面我们提到,脾胃气虚是被肾系症状掩盖的核心病机之一,而《圣济总录·卷第一百六十五·产后门·产后肿满》有类似的记载:论曰产后气血俱虚,寒湿客搏,致脾胃怯弱,不能播散诸气,使水血不分,流溢肌肤,故为肿满,利其小水,则病可愈。
这里我们重点看孟老加入的六月雪这味药,《本草汇》说道:刘寄奴(即六月雪),入手少阴、足太阴经。通经佐破血之方,散郁辅辛香之剂……而温暖之性,又与脾部相宜,故两入。可以说非常的妙,因为这味药物在破血行水的同时兼能补益脾胃之阳气,一举兼得。
8 月 15 日三诊:下肢水肿减轻,尿量增多,尿液混浊好转,纳食可,乏力,腰酸冷痛,四肢发凉,舌红、苔白,脉细。
处方:
大熟地 12g,砂仁 3g,淮山药 12g,云苓 12g,
生黄芪 50g,陈皮 6g,怀牛膝 6g,车前子 10g,
玉米须 15g,净萸肉10g,熟附子 6g,川桂枝 6g,
炒谷芽 20g
服上药后患者面色好转,月经量较前多,色变红,排尿多,治以原方加减。
直到此时,补益脾胃药物用足,方可加大补肾祛湿之力度。
总结:慢性肾功能不全属中医"肾劳"范畴,此证脾肾气虚为本,内湿化热为标,脾胃虚弱不能制约肾水,肾水泛滥发为水肿;脾虚湿盛,久而化热,痰热扰神则身烦,内阻中焦则恶心欲吐、口黏;湿热下注则水肿、蛋白尿,舌苔黄腻。 "血不利则化为水",故佐以益气活血利水。而"正气存内,邪不可干",故制其水不在利下、淡渗,而在温补脾肾之阳,以补代泻,看似矛盾,实则有背后的道理。